Το υποτονικό παιδί - Φυσικοθεραπευτική προσέγγιση
ΜΑΡΙΕΤΤΑ Θ. ΜΥΛΩΝΟΠΟΥΛΟΥ - Φυσικοθεραπεύτρια N.D.T.
ΚΕΝΤΡΟ ΝΕΥΡΟΕΞΕΛΙΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ
Ο όρος «υποτονία»
δεν αποτελεί διάγνωση, αλλά ένα κυρίαρχο
σύμπτωμα ποικίλων δυσλειτουργιών.
Η Υποτονία,
κλινικά, ορίζεται σαν ανεπάρκεια του
μυ, αφενός να αντισταθεί στην παθητική επιμήκυνσή του καθόλο το εύρος της τροχιάς,
αφετέρου να επιστρατεύσει αρκετή δύναμη ώστε να κινηθεί ενάντια στη βαρύτητα.
Η υποτονία ταξινομείται βάσει του ανατομικού επιπέδου βλάβης στον
νευράξονα, σε κεντρικού τύπου βλάβη(αφορά
φλοιό, λευκή ουσία, βασικά γάγγλια, παρεγκεφαλίδα, Νωτιαίο Μυελό), και περιφερικού
τύπου βλάβη(πρόσθια κέρατα του Ν.Μ., ρίζες και περιφερικά νεύρα, νευρομυϊκή σύναψη,
μύες).
Για θεραπευτικούς
σκοπούς, η Bobath ταξινομεί την υποτονία βάσει της ποιότητας και κατανομής του τόνου, σε ελαφρά
(«καλοήθη» ή «φυσιολογική»), μέτρια και βαριά.
«Καλοήθης» υποτονία
συνήθως παρατηρείται στα πρόωρα νεογέννητα, μικρότερα των 28 εβδομάδων, λόγω ανωριμότητας
του νευρικού συστήματος. Συνήθως οδηγεί
σε κινητική καθυστέρηση, η οποία κατά
10% εξελίσσεται σε Δυσλειτουργία Συντονισμού με ή χωρίς άλλη συννοσηρότητα
(ΔΕΠΥ, ΔΑΔ, δυσκολίες λόγου & ομιλίας, μαθησιακές δυσκολίες ....), με καλή πρόγνωση
στον κινητικό τομέα.
«Καλοήθη» υποτονία
προκαλούν επίσης πολυσυστηματικές παθολογικές
καταστάσεις που επηρεάζουν δευτερογενώς το Ν.Σ.(διαταραχές μεταβολισμού, υποθυρεοειδισμός,
συγγενείς καρδιοπάθειες, παθήσεις συνδετικού ιστού..) με επίσης καλή πρόγνωση.
Στον αντίποδα
όμως της ελαφράς υποτονίας, η «μέτρια» και η «βαριά» σε ποσοστό 70%,
αφορά κεντρική υποτονία, είτε Εγκεφαλική Παράλυση είτε Ιδιοπαθή Νοητική Υστέρηση.
Επί Εγκεφαλικής
Παράλυσης, η υποτονία αποτελεί μεταβατικό στάδιο και μετεξελίσσεται είτε σε διπληγία-ημιπληγία(μετά
τον 6ο μήνα), είτε σε εξωπυραμιδική μορφή(αθέτωση-χοριοαθέτωση-δυστονία,
μετά τον 1ο χρόνο), είτε σε αταξία.
Επί Ιδιοπαθούς
Νοητικής Υστέρησης είναι στατικού και χρόνιου χαρακτήρα και αφορά εγκεφαλικές δυσγενεσίες
(αγενεσία μεσολοβίου), χρωμοσωμικές ανωμαλίες και σύνδρομα.
Ελαφρά-μέτρια-βαριά
μπορεί να είναι και η «περιφερική»
υποτονία (βλάβη στον κατώτερο κινητικό νευρώνα): τραυματικές διατομές, Μυελομηνιγγοκήλη,
Δισχιδή ράχη, Νωτιαία Μυϊκή Δυστροφία, Λοιμώξεις Guillain-Barre, Περιφερικές νευροπάθειες, Μυασθένειες),
με μια σημαντική όμως ποιοτική διαφορά: η περιφερικού τύπου υποτονία συνοδεύεται
κατά κανόνα πρωτογενώς από μυϊκή αδυναμία. Ωστόσο δευτερογενώς λόγω ανενεργείας, μυϊκή αδυναμία συνυπάρχει συχνά ΚΑΙ στην υποτονία κεντρικού τύπου.
Στασική συμπεριφορά
υποτονικού βρέφους:
Λόγω ανεπαρκούς
συνσύσπασης των μυών κορμού και αυχένα, εμφανίζει ελλιπή έλεγχο κεφαλής-κορμού: στην ύπτια(βατραχοειδής θέση),
στην πρηνή(ελλιπής προστατευτική στροφή κεφαλιού), στην έλξη στην καθιστή(κεφάλι
κρέμεται υπερβολικά πίσω-headlag).
ü Ελαττωμένη ή ανύπαρκτη αυτόματη κινητικότητα(κλώτσημα, grasp, αντιδράσεις προσανατολισμού).
ü Χαλαρή κοιλιακή ανάρτηση
ü Ελαττωμένη αντίσταση σε παθητικούς χειρισμούς(μεγάλο εύρος κίνησης
αρθρώσεων – υπερεκτασιμότητα συνδέσμων),
ü Καθυστέρηση κινητικής ανάπτυξης.
Επί βλάβης στον ανώτερου κινητικού νευρώνα,
υπάρχει μυϊκή ισχύς, ενεργητικός τόνος ενάντια στη βαρύτητα, παρατεταμένα πρωτογενή
αν/κά, υπερεργικά εν τω βάθει τενόντια
αν/κά(babinski, κλόνος), ίσως δυσμορφολογία(μικρο-μακρο κεφαλία), σπασμοί, και
επίπεδο συνείδησης που ποικίλλει.
Σε υποτονία
κατώτερου κινητικού νευρώνα, υπάρχει σοβαρή μυϊκή αδυναμία, μειωμένη δυνατότητα
υπερνίκησης της βαρύτητας, αδυναμία έκλυσης εν τω βάθει τενοντίων αν/κών, διαταραχή
αισθητικότητας(βλάβες Ν.Μ.), μυϊκές ατροφίες και καλό επίπεδο νοημοσύνης.
Στασική συμπεριφορά
υποτονικού παιδιού:
ü Ελλιπής έλεγχος κεφαλής, κορμού
ü Ελλιπείς στροφές, στροφές, ολικά πρότυπα κίνησης, κακή στάση
ü Φτωχός συντονισμός, διαβάθμιση κίνησης, αργός χρονισμός διασωστικών
αντιδράσεων, ελλιπής κινητικός σχεδιασμός.
ü Χαμηλό επίπεδο αισθητικής εισδοχής, φτωχό κίνητρο
Συνοδά προβλήματα,
ανάλογα με την βαρύτητα:
ü Αναπνοής(ρηχή εισπνοή, μειωμένο αν/κό βήχα, προβλήματα σίτισης, πόσης)
ü Κίνδυνος παραμορφώσεων(λόγω κακής ευθυγράμμισης και κακής επίμονης
στάσης.
Φυσικοθεραπευτικοί
στόχοι:
ü Έλεγχος κεφαλής – κορμού
ü Συντονισμός πρόσθιου
/ οπίσθιου ελέγχου κορμού
ü Καλή ευθυγράμμιση μέσω
κεντρικής σταθεροποίησης ωμικής ζώνης-κορμού-λεκάνης(μέσω στηρίξεων ΑΑ, προσανατολισμού
προς τη Μέση γραμμή σώματος, χρήσης βάρους σώματος, κατάλληλων αισθητικών ερεθισμών).
ü Διατήρηση θέσεων ενάντια
στη βαρύτητα
ü Ενίσχυση ηθελημένης
δραστηριότητας μέσω εγρήγορσης και λειτουργικότητας
ü Σε περίπτωση ελαφράς
υποτονίας, μέγιστη δυνατή κάλυψη κινητικών αναπτυξιακών ορόσημων, με στόχο την βέλτιστη
ποιότητα της κίνησης
ü Σε περίπτωση βαρειών
καταστάσεων, μεγιστοποίηση της λειτουργικότητας,
ελαχιστοποίηση της ανικανότητας, πρόληψη
παραμορφώσεων και πόνου
ü Ενίσχυση λειτουργικότητας
μέσω κατάλληλων βοηθημάτων(νάρθηκες, ορθοστάτες, καθίσματα, αμαξίδια, υποστηρικτική
τεχνολογία).
Οι φυσικοθεραπευτικές
αρχές:
ü Αύξηση του στασικού τόνου μέσω τεχνικών ερεθισμού, με ελεγχόμενη
ποσότητα, μέσα στα πρότυπα ενεργοποίησης
του τόνου, ώστε να μη διεγείρουμε την υπερτονία, σε πιθανότητα Ε.Π.
ü Ενεργοποίηση ενάντια στη βαρύτητα, δίνοντας επαρκή δραστηριοποίηση.
ü Χρήση κατάλληλου ερεθισμού(εναλλασσόμενος-πιεστικός-σταθεροποιητικός)
για συν-σύσπαση μέσω αφής, πίεσης, βάρους.
ü Χρήση κατάλληλης ταχύτητας κατά τη διευκόλυνση της κίνησης(αργή – σε μεγάλη υποτονία/γρήγορη – σε
μέτρια και ελαφρά). Το παιδί διατηρεί
την ενεργοποίηση, αφού αποσύρουμε τα χέρια μας.
ü Μέριμνα για συνοδά προβλήματα αναπνοής, σίτισης, πόσης.
ü Συμβουλές στους γονείς για σωστή καθημερινή φροντίδα.
Λαμβάνοντας υπόψιν πως στις περισσότερες περιπτώσεις υποτονίας συνυπάρχει
μυϊκή αδυναμία, άλλες σύγχρονες δόκιμες θεραπευτικές επιλογές(τεχνικές «therasuit»...) θα μπορούσαν να φανούν χρήσιμες στην αντιμετώπισή της, με προσεκτική
εφαρμογή ως προς τις δεδομένες αντενδείξεις.
(Mc Grow –Hill Dictionary 2003), (Α.Γαρατζιώτης 2009), (σημειώσεις Bobath
course, 1993, σελ.79-86), (Λ.Σκουτέλη), (Κράλλης Παν., 2009)