Σύνδρομο Ρrader-Willi (PWS)
Το σύνδρομο Ρrader-Willi (PWS) αποτελεί μια σπάνια, πολύπλοκη και πολυδιάστατη νευροαναπτυξιακή
γενετική διαταραχή, η οποία είναι γνωστή από αιώνες. Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται
από υπερβολική επιθυμία για συνεχή κατανάλωση τροφής με προοδευτική παχυσαρκία,
κοντό ανάστημα και νοητική υστέρηση. Οι πρώτες αναφορές σε άτομα τα οποία πιθανολογείται
ότι ανήκαν στο συγκεκριμένο σύνδρομο έγιναν το 1830· ενδεικτικά αναφέρεται το συνεχώς
νυσταγμένο αγόρι που περιέγραφε ο Charles Dikkens στο Pickwick Papers. Παρόμοια, ο Dr.Langdon Down -ο οποίος περιέγραψε και το σύνδρομο Down- το 1864 ανέφερε την περίπτωση
μιας πολύ κοντής (135cm), παχύσαρκης (94kg), διανοητικά καθυστερημένης, νεαρής γυναίκας (26 ετών),
με πολύ μικρά άνω και κάτω άκρα και παιδικά σεξουαλικά χαρακτηριστικά (Μίλεσης,2010)∙
τη διαταραχή αυτή τότε την ονόμασε
Πολυσαρδία (Holm,Cassidy et.
al.,1993).
Επίσημα,
το σύνδρομο περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Prader, Labhart και Willi (1956) και σε αυτούς οφείλεται
και το εναλλακτικό του όνομα σύνδρομο Prader-Labhart-Willi. Εκείνο το έτος οι τρεις αυτοί επιστήμονες
δημοσίευσαν μία έκθεση στην οποία περιέγραφαν εννιά ασθενείς (5 άνδρες και 4 γυναίκες),
με ποικιλία στην ηλικία από 5 έως 23 ετών και ένα σύνδρομο, όπου το πρώτο χαρακτηριστικό του ήταν ακραία
νεογνική υποτονία. Επιπλέον, τα άτομα παρουσίαζαν αδυναμία στη κίνηση, δυσκολία
στο κλάμα και στο πιπίλισμα και είχαν αδυναμία ή πλήρη απουσία κάποιων αντανακλαστικών.
Κατά τη διάρκεια της έρευνας, ενώ η υποτονία άρχισε να βελτιώνεται, παρουσιάστηκαν στους συμμετέχοντες
παχυσαρκία και κάποιες μαθησιακές δυσκολίες. Έγιναν κάποιες εικασίες ότι αυτό οφειλόταν
σε βλάβη του υποθαλάμου, χωρίς όμως να τεκμηριωθεί επιστημονικά. Αν και οι Prader, Labhart και Willi δε μπόρεσαν να βρουν την
αιτιολογία του συνδρόμου, η περιγραφή των βασικών χαρακτηριστικών
του Ρrader-Willi στην αρχική τους έκθεση,
αποτέλεσε σε μεγάλο βαθμό τη βάση για τα τρέχοντα διαγνωστικά κριτήρια της διαταραχής
(Chen,Visootsak et. al.,2007).
Στη
συνέχεια, το 1976 οι Hawkey και Smithies περιέγραψαν έναν ασθενή με σύνδρομο Ρrader-Willi, ο οποίος είχε ένα πρόβλημα στον
καρυότυπο στο 15ο ζεύγος χρωμοσωμάτων. Η απάντηση ότι όντως αυτό το ζεύγος
χρωμοσωμάτων είναι υπεύθυνο γι’αυτό το σύνδρομο δόθηκε το 1981 από τον
Ledbetter, ο οποίος χρησιμοποίησε για
πρώτη φορά υψηλής ευκρίνειας χρωμοσωμική ανάλυση (Chen,Visootsak et. al.,2007).
1.2 Ορισμός
Το σύνδρομο Prader-Willi, αν και είναι μια σπάνια νευρογενετική
διαταραχή, αποτελεί την πιο κοινή, γνωστή γενετική αιτία για την παχυσαρκία στα παιδιά. Η πιο συχνή αιτία είναι η απάλειψη ενεργού γενετικού υλικού
στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 15, που προέρχεται από τον πατέρα. Εμφανίζεται
σε άνδρες και γυναίκες στο ίδιο ποσοστό
και σε όλες τις φυλές. Η συχνότητα
εμφάνισης είναι περίπου 1:15.000 γεννήσεις (Μίλεσης,2010).
Το
PWS (Prader Willi Syndrome) χαρακτηρίζεται από χαμηλό
μυϊκό τόνο, κοντό ανάστημα, ελλιπή σεξουαλική ανάπτυξη, ανεπάρκεια αυξητικής
ορμόνης, καθώς και ένα χρόνιο αίσθημα πείνας που,
σε συνδυασμό με το χαμηλό μεταβολικό ρυθμό, μπορεί να οδηγήσει σε
υπερβολική κατανάλωση φαγητού, με
αποτέλεσμα να είναι απειλητικό για τη ζωή του ατόμου. Αυτή
η συνεχής κατανάλωση τροφίμων καθιστά τη
συνεχή επίβλεψη αναγκαία (Dykens,2000).
Το βασικό αίτιο της υπερβολικής επιθυμίας για συνεχή
κατανάλωση τροφής θεωρείται ότι είναι η πολύ μειωμένη αίσθηση κορεσμού,
που ελέγχεται από τον υποθάλαμο. Η σχέση των ασθενών με τη τροφή περνά από διάφορα στάδια: α) φάση επιβίωσης
μετά τη γέννηση, β) παχυσαρκία και γ) υπερφαγία (Whittington, Holland et. al.,2001).
Ο μέσος όρος IQ είναι 70, αλλά ακόμη και τα άτομα με φυσιολογικό δείκτη ευφυΐας
παρουσιάζουν μαθησιακές δυσκολίες (Prader-Willi Syndrome
Association–USA,2004). Επίσης, υπάρχουν κοινωνικά
και κινητικά
ελλείμματα. To βρέφος
στο πρώτο στάδιο, το οποίο εξελίσσεται μετά τη γέννηση, έχει συνήθως
χαμηλό σωματικό βάρος, υποτονία και παρουσιάζει δυσκολία στο πιπίλισμα. Το δεύτερο
στάδιο εμφανίζεται συνήθως μεταξύ των ηλικιών δύο έως πέντε ετών, αλλά μπορεί να παρουσιαστεί και μετέπειτα με κύριο χαρακτηριστικό την
παχυσαρκία. Τέλος η υπερφαγία, η οποία είναι χαρακτηριστικό
του τρίτου σταδίου, εμφανίζεται μετά το 4ο έτος και διαρκεί καθ 'όλη τη
διάρκεια της ζωής. Τα παιδιά με PWS χαρακτηρίζονται από
αυξημένη όρεξη για φαγητό, εμφανίζουν προβλήματα με τον ελέγχο του βάρους, καθυστερήσεις στην κινητική ανάπτυξη, κάποιες δυσκολίες στη συμπεριφορά και άλλα ιατρικά προβλήματα (Miller,Goldstone
et.al.,2008).
1.3 Μοριακή και γενετική βάση της νόσου
Ένα
άτομο χωρίς σύνδρομο Prader-Willi λαμβάνει ένα χρωμόσωμα 15 από τη μητέρα και το
άλλο από τον πατέρα. Όμως, το σύνδρομο Prader-Willi είναι ένα παράδειγμα μιας «γενετικής
διαταραχής», γιατί προκύπτει από παραμορφωμένη γενετική δόμηση -ένα επιγενετικό
φαινόμενο- και όχι από μια συγκεκριμένη αλλαγή στην αλληλουχία του DNA. Έτσι προκύπτουν
τρεις γενετικές υποκατηγορίες: διαγραφή, μητρική δισωμία και ελαττωματική αποτύπωση
(Cassidy
& Driscoll,2009).
Διαγραφή - 70%
Η πρώτη
υποκατηγορία και πιο συχνή οφείλεται στη διαγραφή της q12 ζώνης του χρωμοσώματος
15, η οποία προέρχεται από τον πατέρα και
παρατηρείται περίπου στο 70% των ασθενών με σύνδρομο
Prader-Willi. Οι διαγραφές κατατάσσονται σε δύο κατηγορίες τύπου 1 και τύπου 2, με βάση το μέγεθος
της διαγραφής. Συνήθως μια διαγραφή συμβαίνει για άγνωστους μέχρι στιγμής λόγους.
Δεν υπάρχει τίποτα που ο πατέρας είχε ή δεν έκανε για να το προκαλέσει και δεν υπάρχει
τρόπος να την αποτρέψουμε [βλέπε Σχήμα 1(Α)].
Εργαστηριακός έλεγχος
Σε ορισμένες περιπτώσεις, το τμήμα που
έχει εξαφανιστεί -και το οποίο ονομάζεται διαγραφή ή ορισμένες φορές μικροδιαγραφή-
είναι αρκετά μεγάλο ώστε να ανιχνεύεται με μία ειδική τεχνική χρωμοσωμάτων υψηλής
ανάλυσης, η οποία πραγματοποιείται με το μικροσκόπιο. Σε άλλες περιπτώσεις όμως,
το κομμάτι που λείπει είναι πολύ μικρό και μπορεί να ανιχνευθεί μόνο μ’ένα άλλο
ειδικό τεστ χρωμοσωμάτων που ονομάζεται FISH (το οποίο αναλύεται στο παράρτημα Α)
(Prader-Willi Syndrome Association-USA,2004).
Η μητρική μονογονεϊκή
δισωμία ή UPD
- 25%
Η δεύτερη υποκατηγορία εμφανίζεται
περίπου στο 25% των
ασθενών με σύνδρομο Prader-Willi. Σε αυτή την περίπτωση
το μωρό κληρονομεί δύο αντίγραφα του χρωμοσώματος 15 από τη μητέρα, ενώ απουσιάζει
το χρωμόσωμα 15 που έπρεπε να έχει κληρονομηθεί από τον πατέρα.
Στις περιπτώσεις αυτές το αναπτυσσόμενο μωρό, συνήθως,
ξεκινά με τρία αντίγραφα του χρωμοσώματος
15 (μια κατάσταση γνωστή ως τρισωμία 15), διότι υπήρχε ένα επιπλέον χρωμόσωμα
15….το δεύτερο αντίγραφο της μητέρας. Αργότερα, ένα από τα τρία χρωμοσώματα 15 χάνεται
και είναι αυτό που προερχόταν από τον πατέρα. Το αποτέλεσμα, είναι το ίδιο όπως
στη διαγραφή. Το αγνοούμενο χρωμόσωμα
15 από τον πατέρα, που περιέχει τα πατρικά γονίδια,
τα οποία απαιτούνται
για τη φυσιολογική ανάπτυξη,προκαλεί το σύνδρομο Prader-Willi [βλέπε Σχήμα 1(Β)].
Εργαστηριακός έλεγχος
Για το γενετικό έλεγχο που απαιτείται για
τον προσδιορισμό της μητρικής δισωμίας
15 ή UPD χρησιμοποιείται ανάλυση DNA που λαμβάνεται από
τους γονείς και το
άτομο με σύνδρομο Prader-Willi. Οι πολυμορφικοί δείκτες DNA από το χρωμόσωμα 15
μελετώνται για να προσδιοριστεί αν τα δύο
χρωμοσώματα 15 είναι από τη μητέρα (Prader-Willi Syndrome Association-USA,2004).
Ελαττωματική αποτύπωση -
5%
Η
τρίτη υποκατηγορία, η οποία εμφανίζεται σε σπάνιες περιπτώσεις, λιγότερο από το 5% των ασθενών, παρουσιάζει
ελλατωματική αποτύπωση που κληρονονείται
από το χρωμόσωμα 15 του πατέρα. Η δραστηριότητα των γονιδίων ελέγχεται
από ένα μικρό κέντρο αποτύπωσης στο χρωμόσωμα 15, στην ίδια περιοχή δηλαδή με τα
κρίσιμα γονίδια του σύνδρομου
Prader-Willi. Όταν τα γονίδια περνούν στο παιδί, τα προηγούμενα αποτυπώματα αποσύρονται
και τα νέα αποτυπώματα δημιουργούνται ανάλογα με το φύλο του γονέα. Όταν υπάρχει
μικροδιαγραφή ή άλλο ελάττωμα στο κέντρο αποτύπωσης, η λειτουργία των γονιδίων του
πατέρα στο χρωμόσωμα 15 μπορεί να μην είναι ρυθμισμένη ώστε να λειτουργεί κανονικά.
Αυτή η ελλατωματική αποτύπωση
δεν επιτρέπει την κανονική έκφραση των γονιδίων, που
δραστηριοποιούνται στο χρωμόσωμα 15
από τον πατέρα,
και είναι απαραίτητα για τη φυσιολογική ανάπτυξη.
Μια ελλατωματική αποτύπωση μπορεί να εμφανιστεί ξαφνικά ή μπορεί
να εμφανιστεί στο χρωμόσωμα του πατέρα, το οποίο έχει κληρονομήσει από τη μητέρα
του. Εάν έλαβε το ελάττωμα από τη μητέρα του, ο πατέρας δε θα έχει PWS ο ίδιος
(επειδή είναι σχετικό με το μητρικό χρωμόσωμα 15), αλλά μπορεί να το μεταδώσει στο
παιδί του [βλέπε Σχήμα 1(C)].
Εργαστηριακός έλεγχος
Για να προσδιοριστεί η ελλατωματική αποτύπωση
του χρωμοσώματος 15 απαιτούνται εξειδικευμένες εργαστηριακές τεχνικές, οι οποίες είναι διαθέσιμες μόνο σε λίγα εργαστήρια
γενετικής που εξειδικεύονται στο σύνδρομο Prader-Willi.
Περαιτέρω δοκιμές και γενετική συμβουλευτική είναι ιδιαίτερα
σημαντικές για τις οικογένειες που έχουν παιδί με μια ελλατωματική αποτύπωση (Prader-Willi Syndrome Association-USA,2004).
Bάσει ερευνών, ανάλογα με την υποκατηγορία που ανήκουν τα
άτομα, εμφανίζουν και συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Άτομα με UPD
ειναι λιγότερο πιθανό
να έχουν τον υποχρωματισμό, την τυπική εμφάνιση προσώπου ή τη δεξιοτεχνία στα παζλ.
Επίσης, έχουν κάπως υψηλότερο προφορικό IQ και πιο ήπια συμπεριφορικά προβλήματα.
Όμως, ψυχωσικές
διαταραχές και αυτιστικά στοιχεία εμφανίζονται
σε σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα σε
εκείνους με μονογονεϊκή δισωμία. Μια
πιο πρόσφατη έρευνα υποδεικνύει ότι άτομα με πρώτου τύπου διαγραφή είχαν περισσότερους
ψυχαναγκασμούς και χειρότερη προσαρμοστική
συμπεριφορά, διανοητική ικανότητα και
ακαδημαϊκή επιτυχία από ότι αυτοί με δεύτερου τύπου διαγραφή (Pereira,Schalk et. al.,2009).
1.4
Κλινική εικόνα
1.4.1
Υποτονία και μη φυσιολογική
νευρολογική λειτουργία
Το πιο σημαντικό εύρημα
νευρολογικής φύσεως στο PWS είναι η
υποτονία και η δυσλειτουργία του υποθαλάμου. Η υποτονία εκδηλώνεται
προγεννητικά και οδηγεί σε μειωμένη κινητικότητα
και μη φυσιολογική θέση του εμβρύου.
Στη βρεφική ηλικία υπάρχει μειωμένη κίνηση, λήθαργος με μειωμένη διέγερση, αδύναμη κραυγή, αδύναμα αντανακλαστικά
και φτωχό πιπιλίσμα, τα οποία οδηγούν σε δυσκολίες στη σίτιση και
σε κακή αύξηση του σωματικού βάρους κατά την νεογνική
περίοδο. Η αδυναμία ανάπτυξης μπορεί να αντιμετωπιστεί είτε με σίτιση, μέσω σωλήνα
σίτισης ή άλλων ειδικών τεχνικών (Chen,Visootsak et. al.,2007). Η υποτονία βελτιώνεται σταδιακά με
την πάροδο του χρόνου, αν και η ήπια έως
μέτρια υποτονία μπορεί να επιμένει
σε όλη τη ζωή: οι ενήλικοι παραμένουν ελαφρώς υποτονικοί,
με μειωμένη μυϊκή μάζα και τόνο, στοιχεία
τα οποία μπορεί προοδευτικά να οδηγήσουν σε αναπνευστικά προβλήματα, καθώς και σκολίωση
(Neubauer,L'Allemand et. al., 2004). Η
υποτονία είναι τόσο χαρακτηριστικό σύμπτωμα του PWS, που
όλα τα νεογέννητα με ανεξήγητη υποτονία θα πρέπει να εξετάζονται για το συγκεκριμένο
σύνδρομο (Cassidy & Driscoll,2009).
1.4.2 Διαταραχές
του μυοσκελετικού συστήματος
Στις διαταραχές αυτές περιλαμβάνονται:
η σκολίωση, η κύφωση, η δυσπλασία ισχίων και η οστεοπόρωση. Η σκολίωση και η κύφωση
είναι αρκετά συχνές σε άτομα με PWS. Η σκολίωση μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε
στιγμή κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας, ενώ η κύφωση μπορεί να αναπτυχθεί
στην εφηβεία και την πρώιμη ενήλικη ζωή. Και τα δύο είναι πιθανά να σχετίζονται
με τη μυϊκή υποτονία. Η δυσπλασία ισχίων εμφανίζεται περίπου στο 10% των ατόμων
(West & Ballock,2004).
Τέλος, η οστεοπόρωση εμφανίζεται επίσης συχνά, με τις πρόσφατες μελέτες να δείχνουν
σημαντική μείωση της συνολικής πυκνότητας των οστών της σπονδυλικής στήλης καθώς
και της συνολικής οστικής πυκνότητας (Butler,Haber et. al.,2001;Hoybey,Hilding et. al.,2002). Αρκετοί παράγοντες συμβάλλουν στην παθοφυσιολογία
της οστεοπόρωσης σε PWS, η οποία προκαλείται από τον υπογοναδισμό, την ανεπάρκεια
αυξητικής ορμόνης, την υποτονία, την αδράνεια και, λόγω του περιορισμένου διαιτολογίου,
το μειωμένο ασβέστιο (Chen,Visootsak et. al.,2007).
1.4.3 Κρανιοπροσωπικά και oφθαλμολογικά
χαρακτηριστικά
Σε άτομα με PWS ιδιαίτερα
χαρακτηριστικά στο πρόσωπο μπορεί να παρατηρηθούν από τη γέννηση, αλλά μπορεί να
αναπτυχθούν και κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Τα χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν:
- γενικά ‘πεσμένο’ στόμα που πιστεύεται ότι σχετίζεται
με την προγεννητική και βρεφική υποτονία
- λεπτό άνω χείλος
- στενό
μέτωπο
- αμυγδαλωτά
μάτια με ήπιο πλευρικό απoπροσανατολισμό και στραβισμό
- στενή απόσταση των ματιών από τη ρινική γέφυρα
- υποχρωματισμό των μαλλιών, των ματιών και του δέρματος
σε σχέση με άλλα μέλη της οικογένειας
(ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2-ΕΙΚ. 2, ΕΙΚ. 3)(Butler,Bittel et. al.,2004;Dykens,2002)
Επίσης, παρατηρούνται
οδοντιατρικές ανωμαλίες που περιλαμβάνουν: οδοντικό συνωστισμό, καθυστέρηση στην εμφάνιση των δοντιών, προσβεβλημένα δόντια από τερηδόνα και μειωμένη ροή σάλιου. Το παχύρρευστο και κολλώδες σάλιο μπορεί να συμβάλλει σε δυσκολίες
στην άρθρωση (Chen,Visootsak et. al.,2007).
1.4.4 Ανάστημα
Το γενετικό βάρος και το μήκος είναι συνήθως εντός φυσιολογικών
ορίων. Κατά τη
δεύτερη δεκαετία όμως, το χαμηλό ανάστημα είναι εμφανές. Το μέσο ύψος
των ενηλίκων είναι 155 εκατοστά για άνδρες και 148 εκατοστά για τις γυναίκες, αν
και Αφρικανοί και Αμερικάνοι τείνουν να είναι ψηλότεροι. Το χαμηλό ανάστημα σχετίζεται
με την ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης (Βutler
& Τheodoro,2007; Chen,Visootsak et. al.,2007). Τα χέρια
και τα πόδια επίσης αναπτύσσονται αργά. Τα χέρια είναι συχνά μικρά και στενά, και
τα πόδια μικρά και λεπτά με μέσο μέγεθος
παπουτσιού ενήλικου 5 (22,3 εκατοστά) για τους άνδρες και 3 (20,3 εκατοστά) για
τις γυναίκες (Franklin & Summerbell,2005).
1.4.5 Υπογοναδισμός (καθυστερημένη σεξουαλική ανάπτυξη)
Ο υπογοναδισμός, ο οποίος παρατηρείται
στα περισσότερα άτομα με ΡWS, οφείλεται στη δυσλειτουργία του υποθαλάμου και χαρακτηρίζεται
από ανεπάρκεια γοναδοτροφινών, οιστρογόνων και τεστοστερόνης. Eκδηλώνεται ως γεννητική
υποπλασία και στη συντριπτική πλειοψηφία υπάρχει στειρότητα. Έχει
αναφερθεί στη βιβλιογραφία ότι μόνο 2 άτομα (θήλεα) ήταν γόνιμα. Ο υπογοναδισμός
προκαλεί καθυστέρηση ανάπτυξης της ήβης και στα δύο φύλα. Στα θήλεα, η ανάπτυξη
των μαστών είναι κανονική, αλλά υπάρχει αμηνόρροια ή ολιγομηνόρροια. Στους άνδρες, οι όρχεις είναι μικροί ή δεν έχουν ”κατέβει” (κρυψορχία)
(ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2-ΕΙΚ. 6d), τα μαλλιά και τα γένια λιγοστά,
ενώ μπορεί να παρατηρηθεί «lack of voice change» (ο τόνος της φωνής παραμένει
πολύ λεπτός). Η σεξουαλική δραστηριότητα είναι ελάχιστη έως και ανύπαρκτη.
Γενικότερα, υπάρχει ατελής εξέλιξη των χαρακτηριστικών του φύλου και -βάσει ερευνών-
η ορμονική θεραπεία μπορεί να βελτιώσει τα δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου.
Η καθυστερημένη και ελλιπής
σωματική ανάπτυξη είναι χαρακτηριστική (Cassidy & Driscoll,2009).
1.4.6 Διαταραχές του ύπνου
Τα άτομα με σύνδρομο Prader Willi έχει παρατηρηθεί ότι εμφανίζουν αποφρακτική άπνοια ύπνου, υπερβολική ημερήσια υπνηλία και ταχεία κίνηση των ματιών. Επίσης, έχει αναφερθεί, και χαρακτηριστικό ναρκοληψίας
κατά την έναρξη του ύπνου REM (Heussler,Suresh
et. al.,2008). Οι ασθενείς που πάσχουν μπορεί να παρουσιάσουν μη φυσιολογικές
αναπνευστικές απαντήσεις σε υποξία και υπερκαπνία,
οι οποίες μπορεί να επηρεαστούν από την παχυσαρκία. Γενικά, η παχυσαρκία μπορεί να επιδεινώσει τη διαταραχή του ύπνου
(Pavone,Paglietti et. al.,2006).
1.4.7 Θνησιμότητα
Αρκετές αναφορές θανάτων
που αφορούν στα άτομα με PWS και έρευνες στο θέμα αυτό, έδειξαν ότι οι συχνότερες
αιτίες θανάτου οφείλονται στην παχυσαρκία και τα προβλήματα συμπεριφοράς (Eiholzer,L’Allemand et. al.,2004;Sacco,2005;Dykens,
2004).
Με βάση μία
πληθυσμιακή μελέτη, το ποσοστό θανάτου εκτιμάται στο 3% ανά χρόνο, σε σύγκριση με
εκείνη του 1% ετησίως για τον ευρύ πληθυσμό (Chen,Visootsak et. al.,2007). Μια άλλη
μεγάλη μελέτη έδειξε ότι υπάρχει 6
φορές μεγαλύτερη πιθανότητα θανάτου σε άτομα με PWS, σε αντιδιαστολή με άλλα άτομα
με αναπηρίες (Einfeld,Kavanagh et. al.,2006). Σε πρόσφατες εκθέσεις, ερευνητές έχουν δείξει ότι η θεραπεία με αυξητική
ορμόνη, αν και έχει κάποια θετικά αποτελέσματα σε σχέση με τη μείωση βάρους, μπορεί
επίσης να συνδέεται με τον αιφνίδιο θάνατο σε άτομα με σύνδρομο Prader-Willi. Βέβαια,
απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την πιθανή συσχέτιση μεταξύ της αυξητικής ορμόνης
και του αιφνίδιου θάνατου (Cassidy & Driscoll,2009).
Οι Schrander-Stumpel et Curfs (2004) αξιολόγησαν τα αίτια του θανάτου σε 27 άτομα με σύνδρομο
Prader-Willi τα οποία δε λάμβαναν θεραπεία με αυξητική ορμόνη. Σημείωσαν, λοιπόν
ότι οι αιτίες θανάτου σε βρέφη και παιδιά περιελάμβαναν την αναπνευστική λοίμωξη
και τη μη φυσιολογική ρύθμιση της θερμοκρασίας που οδηγούν σε αιφνίδιο θάνατο· ενώ ο θάνατος σε ενήλικες σχετιζόταν με την παχυσαρκία και τις επιπλοκές
της: καρδιαγγειακά προβλήματα, σακχαρώδης διαβήτης, άπνοια ύπνου και υπέρταση.
Στη συνέχεια,
οι Vogels, Van Den Ende et. al. (2004) ανέφεραν μια παρόμοια διαφορά αιτίων θανάτου στην παιδική
ηλικία και την ενήλικη ζωή. Το ποσοστό λοιπόν θνησιμότητας σε παιδιά, συνήθως, σχετίζεται
με λοίμωξη του αναπνευστικού και υψηλή θερμοκρασία, ενώ στους ενήλικες αφορά προβλήματα
του κυκλοφορικού ή του αναπνευστικού συστήματος.
1.4.8
Υπερφαγία και παχυσαρκία
Η παχυσαρκία αρχίζει, συνήθως, μεταξύ 1 εώς 4 ετών. Σε μεταγενέστερη
παιδική ηλικία μια φαινομενικά ακόρεστη όρεξη (υπερφαγία) ξεκινά. Η αιτία της υπερφαγίας βρίσκεται στον υποθάλαμο, με αποτέλεσμα
την έλλειψη της αίσθησης του κορεσμού. Το άτομο αναζητά συνεχώς τροφή, για να καταναλώσει και
αρκετές φορές το επιτυγχάνει είτε μέσω της κλοπής είτε δίνοντας σε άλλα άτομα αντικείμενα
με αντάλλαγμα το φαγητό τους (Cassidy & Driscoll,2009;Pereira & Schalk,2009). Εάν η πρόσληψη τροφής
δεν ελέγχεται από το περιβάλλον
του ατόμου, τότε σε συνδυασμό με το χαμηλό μεταβολικό
ρυθμό και τη μειωμένη δραστηριότητα, η παχυσαρκία είναι το αναμενόμενο αποτέλεσμα. Οι επιπλοκές της παχυσαρκίας, είναι οι κύριες αιτίες νοσηρότητας (καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια,
άπνοια ύπνου,
θρομβοφλεβίτιδα, και χρόνια οιδήματα
των κάτω άκρων), οι οποίες οδηγούν σε θνησιμότητα (Geliebter,Ochner et. al.,2008).
1.4.9
Συμπεριφορικά χαρακτηριστικά
Η συμπεριφορά των παιδιών με PWS επηρεάζει σημαντικό τόσο το ίδιο
όσο και τους γύρω του. Σε γενικές γραμμές, τα άτομα αυτά είναι φιλικά, κοινωνικά,
τρυφερά, ευγενικά και με αίσθηση του χιούμορ. Σίγουρα οι γενετικοί παράγοντες
είναι εκείνοι που κυρίως δημιουργούν τα προβλήματα συμπεριφοράς (Spendelow,2011). Η εμφάνιση των προβλημάτων
συμπεριφοράς παρουσιάζεται περίπου στην ηλικία των
4 ετών, όταν η ακόρεστη όρεξη και
η αναζήτηση τροφής αυξάνονται. Τα προβλήματα συμπεριφοράς
περιλαμβάνουν:
·
Εμμονές
·
Εκρήξεις θυμού
·
Έντονο πείσμα
·
Κτητικότατα
·
Επιθετικότητα
·
Ψέματα και κλοπές
(Maas,Sinnem
et. al.,2010)
Ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα
είναι οι έντονες εκρήξεις θυμού. Η συμπεριφορά, κατά συνέπεια, τόσο στο γνωστικό
επίπεδο όσο και στο επίπεδο επικοινωνίας επηρεάζεται από απότομα ξεσπάσματα του
θυμού, τα οποία καθιστούν το παιδί συναισθηματικά ευάλωτο και αδύναμο. Πολλές φορές
είναι δύσκολο να εντοπίσει κανείς τους παράγοντες εκείνους που δημιουργούν το θυμό
στα παιδιά αυτά. Οι πιο συνηθισμένοι είναι:
- Απαγόρευση στο φαγητό
- Αλλαγές στην καθημερινή ρουτίνα
- Χρήση από ξένα πρόσωπα των αγαπημένων του
αντικειμένων
- Κούραση
- Έλλειψη προσοχής και κατανόησης
(Σταμπολτζή & Aντωνοπούλου,2000)
Ακόμα, δεν
έχει διευκρινιστεί πώς αυτά τα δυσπροσαρμοστικά, συμπεριφορικά
χαρακτηριστικά αλλάζουν κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης και πώς σχετίζονται
με το Δείκτη Μάζας Σώματος. Ξεκινώντας από το 1990, οι Greenswag και Alexander αναφέρουν ότι τα προβλήματα συμπεριφοράς αυξάνονται στην ενήλικη ζωή, λόγω των
αυξημένων ψυχοκοινωνικών και σωματικών
πιέσεων. Ωστόσο, σε μεγαλύτερα ηλικιακά άτομα, καθώς οι πιέσεις γίνονται
ελεγχόμενες πιθανώς να υπάρξει μείωση των προβλημάτων και έτσι τα άτομα να είναι περισσότερο δεκτικά και συνεργάσιμα στην παρέμβαση (Steinhausen,Eiholzer et. al.,2004).
Συνεχίζοντας, οι
Steinhauser, Eilholzer et. al. (2004) διαπίστωσαν ότι η διαταραχή της συμπεριφοράς σχετίζεται με
αυξημένο ΔΜΣ (Δείκτη Μάζας Σώματος),
σε αντίθεση με τους Dykens και Cassidy (1995)
που υποστήριζαν ότι οι ενήλικες με
χαμηλότερο ΔΜΣ είχαν
υψηλότερα σκορ χειριστικής συμπεριφοράς
από εκείνους με υψηλότερο
ΔΜΣ.
Επίσης, μελέτες
αναφέρουν ότι
κατά τη μείωση των συμπεριφορικών προβλημάτων πιθανότατα φθίνουν
και ορισμένα ψυχαναγκαστικά χαρακτηριστικά
(Dykens & Cassidy,1995). Τα ψυχαναγκαστικά
χαρακτηριστικά είναι ιδιαίτερα διαδεδομένα και εμφανίζονται
με μεγαλύτερη βαρύτητα και συχνότητα σε άτομα με
PWS, σε σύγκριση με άλλα άτομα με ήπια
έως μέτρια νοητική υστέρηση.
Ψυχώσεις εμφανίζονται συνήθως από την αρχή της ενηλικίωσης σε ποσοστό 5% έως 10%
(Smith,Egan et. al.,2003). Οι δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές,
τα προβλήματα με την υπερκατανάλωση τροφής και η παχυσαρκία που σχετίζονται με το PWS οδηγούν σε
κακή εικόνα εαυτού και συναισθήματα
που οδηγούν το άτομο σε συμπεριφορές εκτός ελέγχου και τάση για
απομόνωση (Chen,Visootsak et.
al.,2007;Dykens & Cassidy,1996).
1.4.10 Γνωστικά χαρακτηριστικά
και μαθησιακές δυσκολίες
Οι ικανότητες
των ατόμων με PWS διαφέρουν σημαντικά.
Ακόμα και τα άτομα με σχετικά υψηλές ψυχο-νοητικές ικανότητες δυσκολεύονται να αποδώσουν
τα μέγιστα, λόγω των προαναφερθέντων προβλημάτων συμπεριφοράς και κοινωνικοποίησης.
Φαίνεται να υπάρχει μια στροφή από την κανονική εκπαίδευση στην ειδική εκπαίδευση,
καθώς το παιδί μεγαλώνει, με μικρό
ποσοστό παιδιών να καταφέρνει να μείνει στο κανονικό σχολείο στη δευτεροβάθμια εκπαίδευση
(Maas,Sinnema et. al.,2010).
Σε μια έρευνα, του Βρετανικού συλλόγου Prader-Willi το 1998, για τις ικανότητες των παιδιών -που
χρησιμοποιηθήκαν ως πηγή πληροφοριών οι δάσκαλοι τους- βρέθηκε ότι το μεγαλύτερο
ποσοστό (40-64%) σε όλες τις ηλικιακές ομάδες (από 5 ετών έως 16+) παρουσιάζουν
μέτριες μαθησιακές δυσκολίες. Μικρότερα είναι τα ποσοστά των παιδιών που παρουσιάζουν
μέτριες εώς σοβαρές (5-21%) και σοβαρές (9-17%) μαθησιακές δυσκολίες (Σταμπολτζή & Αντωνοπούλου,2000).
Επιπλέον, κάθε παιδί με PWS διαφέρει
σημαντικά από τα υπόλοιπα και πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν μια ατομική περίπτωση.
Οι κυριότερες μαθησιακές δυσκολίες που συνδέονται με το σύνδρομο είναι:
- Προβλήματα λόγου και ομιλίας (στο 71% των
παιδιών κάτω των 8 ετών, και στο 40% των παιδιών πάνω από 8 ετών, σύμφωνα με
την έρευνα της PWSA, 1998)
- Δυσκολία στην κινητικότητα της γλώσσας, που
επιδεινώνεται σε μερικά άτομα από την ανατομία του ουρανίσκου (στενός ουρανίσκος
με μεγάλη κοιλότητα)
- Δυσαρθρία (έλλειψη συντονισμού μεταξύ φώνησης,
άρθρωσης και αναπνοής)
- Δυσπραξία (δυσκολία στην οργάνωση και το
συντονισμό των κινήσεων)
- Δυσκολία στην επεξεργασία ακουστικών πληροφοριών
- Δυσκολία με τις μαθηματικές έννοιες, όπως
οι αριθμοί και ο χρόνος
- Περιορισμένη βραχυπρόθεσμη μνήμη αλλά καλή
μακροπρόθεσμη μνήμη
- Δυσκολία στην εξεύρεση στρατηγικών επίλυσης
προβλημάτων που απαιτούν βήμα προς βήμα διαδικασία
(Prader Willi Syndrome Hellas,2011)
1.5
Διάγνωση
Σήμερα η διάγνωση του συνδρόμου με tests γίνεται νωρίτερα σε σχέση με το παρελθόν και έτσι
αποφεύγονται άλλες παρωχημένες διαγνωστικές διαδικασίες. Αυτό συμβαίνει λόγω της
καλύτερης αναγνώρισης του συνδρόμου από την ιατρική κοινότητα κατά τη διάρκεια των
10 τελευταίων ετών και της δημιουργίας πιο αξιόπιστων γενετικών τεστς (Goldstone,Holland et. al.,2008).
Πολλά
παιδιά με PWS δε διαγιγνώσκονταν στο
παρελθόν μέχρι να παρουσιαστεί ραγδαία αύξηση του βάρους τους, που οδηγούσε στην παχυσαρκία και συνδυαζόταν
με την εμφάνιση μαθησιακών δυσκολιών και συμπεριφορικών προβλημάτων. Για παράδειγμα,
στα μέσα του 1980 ο Butler επισήμανε ότι ο μέσος όρος ηλικίας διάγνωσης του συνδρόμου ήταν περίπου
το 6ο έτος (Chen,Visootsak et. al.,2007). Παρόλο όμως
που πλέον η οριστική διάγνωση του συνδρόμου γίνεται με τα γενετικά τεστς, τα κλινικά
διαγνωστικά κριτήρια συνεχίζουν να είναι πολύ σημαντικά· ειδικά για την επιλογή
των κατάλληλων ατόμων που θα πάρουν μέρος στα τεστς.
Τα διαγνωστικά κριτήρια
του συνδρόμου παρουσιάστηκαν για πρώτη φορά από τον Holm το 1981. Στη συνέχεια το 1993 οι Holm, Cassidy et. al., ύστερα από
μια διαδικασία κοινής συναίνεσης παρουσίασαν τα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια του
συνδρόμου βάσει του πίνακα που παρατίθεται πιο κάτω (Giurgiutiu,Espinoza et. al.,2008).
1.5.1 Διαγνωστικά
κριτήρια
Bασικά κριτήρια
1.Νεογνική
και βρεφική υποτονία
με έλλειψη πιπιλίσματος, τα οποία βελτιώνονται σταδιακά
με την ηλικία
2.Διατροφικά προβλήματα και προβλήματα στο βάρος κατά τη βρεφική ηλικία,
που αντιμετωπίζονται με τη χρήση ειδικών τεχνικών σίτισης
3.Υπερβολική ή γρήγορη
αύξηση βάρους
4.Συγκεκριμένα χαρακτηριστικά προσώπου, από
τα οποία απαιτούνται 3 ή περισσότερα: “dolichocephaly” (μακρύ
και στένο πρόσωπο) κατά τη βρεφική ηλικία, αμυγδαλωτά μάτια, μικρό
στόμα
με λεπτό άνω χείλος
και στραμμένες προς τα κάτω γωνίες
5.Υπογοναδισμό με οποιοδήποτε από τα παρακάτω, ανάλογα με την ηλικία:
α.Γεννητική υποπλασία
β.Καθυστερημένα ή
ελλιπή δείγματα εφηβείας
6.Γενική αναπτυξιακή καθυστέρηση σε ένα παιδί μικρότερο
των 6 ετών, ήπια έως μέτρια νοητική
καθυστέρηση ή μαθησιακά
προβλήματα στα παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας
7.Υπερφαγία /αναζήτηση τροφής/ εμμονή
στο φαγητό
8.Διαγραφή 15q11-13 στη χρωμοσωμική
περιοχή, συμπεριλαμβανομένης της μητρικής
δισωμίας
Δευτερεύοντα Κριτήρια
1.Μειωμένη εμβρυϊκή κίνηση ή βρεφικός λήθαργος
ή αδύναμη κραυγή
κατά τη βρεφική ηλικία, τα οποία βελτιώνονται
με τη πάροδο του χρόνου
2.Χαρακτηριστικά προβλήματα συμπεριφοράς,
από τα οποία απαιτούνται 5 ή περισσότερα: βίαια ξεσπάσματα, επιθετική συμπεριφορά,
αντιθετικότητα, ακαμψία, κτητικότητα, πείσμα, εμφάνιση δειγμάτων
κλοπής και ψέματα
3.Διαταραχή του ύπνου και άπνοια κατά τον
ύπνο
4.Κοντό ανάστημα
5.Υποχρωματισμός - ανοιχτόχρωμο δέρμα
και μαλλιά σε σύγκριση με την υπόλοιπη οικογένεια
6.Μικρά χέρια και
/ ή πόδια για την ηλικία
7.Στενά χέρια με ίσια τα ωλένια οστά
8.Ανωμαλίες οφθαλμών (εσωτροπία,
μυωπία)
9.Παχύρευστη συγκέντρωση σιέλου που σχηματίζει κρούστα
στις γωνίες του στόματος
10.Ελαττώματα άρθρωσης κατά την ομιλία
11.”Skin-picking” (τσιμπήματα στο
δέρμα)
Συμπληρωματικά ευρήματα
1.Υψηλό όριο πόνου
2.Μειωμένη τάση για εμετό
3. Αστάθεια θερμοκρασίας
κατά τη βρεφική ηλικία ή προβλήματα στην
ρύθμιση της θερμοκρασίας σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες
4.Σκολίωση και /
ή κύφωση
5.Πρόωρη αδρεναρχή (μεμονωμένη
εμφάνιση τρίχωσης στο εφήβαιο/μασχάλες, πριν από την ηλικία των 8 ετών στα κορίτσια
και των 9 ετών στα αγόρια, χωρίς να συνοδέυεται από άλλα σημεία εφηβείας)
6.Οστεοπόρωση
7.Ασυνήθιστη επιδεξιότητα με παζλ
(Torrado,Araoz et. al.,2007;Giurgiutiu,Espinoza et. al.,2008;Schwartz,Heeger et. al.,2001; Burman,Lindgren et. al.,2001)
1.5.2 Διαγνωστικά
τεστ
Τα διαγνωστικά
τεστ που χρησιμοποιούνται είναι:
· Υψηλή χρωμοσωμική ανάλυση
· FISH
·
Πολυμορφικές μελέτες του DNA
·
Τεστ μεθυλίωσης του DNA
(Butler,Bittel et. al., 2004;
ASHG/ACMG Report,2007;Butler & Τhompson,2000)
1.6
Διαφορά συνδρόμων Prader willi & Angelman
Το σύνδρομο
Angelman (AS),όπως και το PWS, είναι μια
νευρολογική γενετική διαταραχή με συχνότητα 1 στις 20.000 γεννήσεις. Η κλινική εικόνα
περιλαμβάνει σοβαρή ψυχοκινητική καθυστέρηση (IQ=40) με χαρακτηριστική έλλειψη ομιλίας,
ευρύ αταξικό βάδισμα με τα χέρια σε κάμψη, σπασμούς, αναίτιο γέλιο και μορφολογικά
χαρακτηριστικά όπως μικροκεφαλία, μικρό μέτωπο, μεγάλο στόμα και προγναθισμό (Σαλαβούρα
& Καλαιτζιδάκη,2002;Kim,Yoo et. al.,2005). Η
διαταραχή αυτή πήρε το όνομα της από τον Άγγλο γιατρό Ηarry Angelman, ο οποίος
το 1965 έτυχε να δει τρία παιδιά, με
ομοιότητα στα παραπάνω συμπτώματα, και τα οποία χαρακτήρισε ως “ευτυχείς μαριονέτες”
(Adams,2008). Το σύνδρομο ΑS σχετίζεται με την απουσία αλληλόμορφων
γονιδίων μητρικής προέλευσης στην περιοχή q11-13 του χρωμοσώματος 15, καθώς επίσης
και με μεταλλάξεις στο γονίδιο UBE3A (Cassidy,Dykens et. al.,2000). Τα σύνδρομα PWS και AS στην πλειοψηφία των ασθενών
(75% και 65% αντίστοιχα) οφείλονται σε ελλείμματα της περιοχής 15q11-13 στο πατρικής
(PWS) ή μητρικής (AS) προέλευσης χρωμόσωμα 15. Παρουσία δύο χρωμοσωμάτων μητρικής
προέλευσης (μητρική δισωμία) παρατηρείται στο 25% των ασθενών με PWS, ενώ αντίστοιχα
πατρική δισωμία παρατηρείται στο 2 εώς 3% μόνο των ασθενών με AS. Σε ασθενείς με
AS παρατηρούνται σημειακές μεταλλάξεις στο UBE3A και αφορούν το 30% των περιπτώσεων
(Boyle,Hawkins et. al.,2011). Ο
κίνδυνος επανεμφάνισης των συνδρόμων Prader Willi και Angelman είναι μικρότερος
του 1 εώς 2% για τα ελλείμματα, 2 εώς 4% για τη μητρική μονογονεϊκή
δισωμία και 50% για τις σημειακές μεταλλάξεις (Stefan, Claiborn et. al.,
2005;Ramsden,Clayton-Smith et. al.,2010).
1.7 Επιπολασμός
Οι εκτιμήσεις επικράτησης του συνδρόμου Prader-Willi κυμαίνονται από 1:10.000 μέχρι 1:25.000,
με το πιθανότερο σχήμα
να είναι 1:15.000 ανθρώπους στο γενικό
πληθυσμό (Cassidy & McCandless,2005; Capodaglio,Vismara et. al.,2009; Schüle,Albalwi
et. al.,2005; Molinas,Cazals et. al.,2008).
Υπάρχουν περισσότερα από 400.000 άτομα που ζουν με
PWS σε όλο τον κόσμο. Δεν φαίνεται να είναι κληρονομικό και εμφανίζεται εξίσου
σε αγόρια και κορίτσια. Τα περισσότερα από τα άτομα, που φέρουν το σύνδρομο, παρουσιάζουν
μία διαταραχή στο χρωμόσωμα 15 του γενετικού κώδικα, που προέρχεται από την πλευρά
του πατέρα. Σε αντίστοιχες συνθήκες, όταν η διαταραχή προέρχεται από την πλευρά
της μητέρας, τα άτομα συνήθως προσβάλλονται από το σύνδρομο Angelman (Buiting,Lich et. al.,2003).
1.8
Πρόγνωση
Αν η παχυσαρκία
αποφευχθεί και οι επιπλοκές που προκύπτουν έχουν σωστή διαχείριση, το προσδόκιμο
ζωής για τα άτομα με PWS είναι φυσιολογικό ή σχεδόν φυσιολογικό (Butler,2006). Τα περισσότερα
άτομα με το σύνδρομο αυτό, μπορεί να οδηγηθούν σε μια υγιή ζωή αν υπάρχει έγκαιρη
διάγνωση και δημιουργηθεί ένα καλά δομημένο σχέδιο θεραπείας για την αποφυγή των
επιπλοκών της ανεξέλεγκτης παχυσαρκίας (Burman,Lindgren et. al.,2001). Η πρόωρη εκπαίδευση των φροντιστών και του φορέα του
ατόμου με PWS, είναι απαραίτητη
για να δημιουργηθεί ένα ελεγχόμενο περιβάλλον, το οποίο είναι ουσιαστικής σημασίας
για ένα καλό αποτέλεσμα (Μίλεσης,2010).
1.9
Θεραπείες
Ως αναφορά
το σύνδρομο Prader-Willi γνωρίζουμε ότι είναι μια γενετική διαταραχή, και σύμφωνα
με αυτό δεν υπάρχει ολιστική θεραπεία. Tα άτομα με PWS χρειάζονται ποικίλες παρεμβάσεις
προκειμένου να βελτιστοποιηθεί η σωματική και η πνευματική τους ανάπτυξη. Oι παρεμβάσεις διακρίνονται στη θεραπεία υποκατάστασης της αυξητικής
ορμόνης (GH) και στη sex-ορμονική θεραπεία. Απαραίτητη όμως προϋπόθεση των
παρεμβάσεων, είναι η δημιουργία μιας μακρόχρονης και εναρμονισμένης διεπιστημονικής
προσέγγισης για ολοκληρωμένη και πιο αποτελεσματική θεραπεία.
1.9.1 Διεπιστημονική προσέγγιση
Η θεραπευτική διαδικασία σχετικά με το PWS δεν αφορά μεμονομένα κάποια επιστήμη, αλλά περιλαμβάνει
μια ολόκληρη διεπιστημονική ομάδα από διάφορες ειδικότητες, οι οποίες θα συμμετάσχουν
στη φροντίδα του ασθενούς για το μεγαλύτερο μέρος της ζωής του.
Αναλυτικότερα η διεπιστημονική ομάδα απαρτίζεται
από:
·
Γενετιστή
·
Ενδοκρινολόγο
·
Φυσικοθεραπευτή
·
Λογοπαθολόγο-Λογοπαιδικό
·
Εργοθεραπευτή
·
Διαιτολόγο
·
Ειδικό Παιδαγωγό
·
Ψυχολόγο και Ψυχοπαιδαγωγό
(West & Ballock,2004)
Κάποιοι από τους βασικότερους σκοπούς της θεραπευτικής
ομάδας είναι: η αξιολόγηση του αναπτυξιακού και γνωστικού επιπέδου του ατόμου, ο
εντοπισμός των περιοχών που παρουσιάζουν
δυσκολίες ή καθυστερήσεις στην ανάπτυξη του, ο σχεδιασμός και η εφαρμογή ενός εξατομικευμένου
προγράμματος, η επιλογή των στόχων και των μεθόδων διδασκαλίας, η επαναξιολόγηση
της προόδου του ατόμου ανά τακτά χρονικά διαστήματα και η τροποποίηση του προγράμματος
(Scheimann,Butler et. al.,2008).
Πιο συγκεκρειμένα ο ρόλος του κάθε επαγγελματία,
καθώς και η χρονική στιγμή η οποία θα παρέμβει εξαρτάται από το θεραπευτικό πρόγραμμα
που έχει σχεδιαστεί βάσει των αναγκών του ατόμου. Επεξηγώντας λοιπόν την κάθε ειδικότητα
θα ξεκινήσουμε από τον γενετιστή, ο οποίος μέσω ειδικών εξετάσεων και παρατηρώντας
την κλινική εικόνα του ατόμου έχει τη δυνατότητα να λαμβάνει πληροφορίες για το
γενετικό νόσημα, τις θεραπευτικές δυνατότητες, την πορεία του κατά τη θεραπευτική
διαδικασία αλλά και τον πιθανό κίνδυνο επανεμφάνισης ή μεταβίβασης του και τους
τρόπους πρόληψης. Για την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων των εξετάσεων είναι απαραίτητη η συνεργασία του προαναφερόμενου με τον ενδοκρινολόγο, όσον αναφορά
την καταλληλότητα της χρήσης της αυξητικής ορμόνης στη θεραπεία του ατόμου. Στη
συνέχεια, η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση είναι χρήσιμη στη βελτίωση της αντοχής,
της κίνησης, καθώς και του μυικού τόνου, καθώς και η λογοθεραπεία στη βελτίωση
εκφοράς του λόγου. Σημαντική επίσης, είναι η συνεισφορά της εργοθεραπείας
μέσω της εκπαίδευσης του ατόμου στις δραστηριότητες καθημερινής ζωής και όχι μόνο
(θα αναλυθεί εκτενέστερα παρακάτω). Επιπλέον, έχει μεγάλη σημασία η καλή συνεργασία
του ασθενούς με το διαιτολόγο, ο οποίος είναι υπεύθυνος για τον περιορισμό
της παχυσαρκίας, μέσω αυστηρών προγραμμάτων για ισορροπημένη διατροφή. Ακόμη, ο
ειδικός παιδαγωγός στοχεύει μέσω ειδικών εξατομικευμένων προγραμμάτων στο προσδιορισμό των δεξιοτήτων
και την υλοποίηση των αναγκών του ατόμου.
Τέλος, στη διεπιστημονική ομάδα συντονιστικό ρόλο έχει η ψυχολογία μέσω εξειδικευμένου
ψυχολόγου, καθώς έχει υποστηρικτικό χαρακτήρα και βοηθάει την οικογένεια να καταννοεί
και να προσαρμόζεται στην εκάστοτε κατάσταση. Αυτό συμβαίνει, λόγω
των συμπεριφορικών προβλημάτων των ατόμων με PWS και είναι απαραίτητος ο περιορισμός
των έντονων θυμικών εκρήξεων για την τροποποίηση της
συμπεριφοράς του ατόμου (Butler,2006).
1.9.2 Θεραπεία με τη χρήση αυξητικής ορμόνης
Δυστυχώς, ακόμα, δεν υπάρχουν φάρμακα
ικανά να καταστείλουν την όρεξη των
ατόμων με σύνδρομο Prader-Willi (Goldstone,Holland,et. al.2008;Isaacs
& Zand,2007). Ωστόσο, υπήρξαν
ορισμένα ελπιδοφόρα αποτελέσματα με τη χρήση αυξητικής ορμόνης, που έχoυν αναφερθεί για: την επιτάχυνση της σωματικής
ανάπτυξης, την αύξηση της κατανάλωσης της ενέργειας, το ύψος, τη σύσταση
του σώματος, τη λειτουργία των μυών,
το επίπεδο της δραστηριότητας,
καθώς και τη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας
(Angulo,Castro-Magana et. al.,2007).
Αν και τα περισσότερα
νεογνά με σύνδρομο Prader-Willi φαίνεται να έχουν κανονική ανάπτυξη, από το δεύτερο
ή τρίτο έτος της ζωής τους, παρουσιάζεται μείωση της ταχύτητας ανάπτυξης. Αυτό συνήθως αποδίδεται στην ανεπάρκεια της
GH (αυξητική ορμόνη) ένα κοινό πρόβλημα για τα παιδιά με PWS. Μια μελέτη διαπίστωσε
ότι, αν GH χορηγείται πριν από την εφηβεία, το ύψος του παιδιού είναι
φυσιολογικό. Στην ίδια μελέτη αυξητικής ορμόνης είχε επίσης αποδειχθεί, ότι μειώνεται
η λιπώδης μάζα και το βάρος (Eiholzer & Gasser,2000).
Παρόλα
τα οφέλη της θεραπείας -όπως αναφέρονται σε μεγάλο μέρος της
βιβλιογραφίας- υπάρχουν κάποιες
φορές και ανεπιθύμητες
παρενέργειες (Goldstone,Holland
et. al.2008). Είναι γνωστό ότι έχουν προκληθεί αναπνευστικά προβλήματα σε
μερικά άτομα, σκολίωση, υπεργλυκαιμία·
επίσης έχουν αναφερθεί περιπτώσεις θανάτων που οφείλονται
σε βρογχοπνευμονία, αναπνευστική ανεπάρκεια και άπνοια (Craig,Cowell et. al.,2006;Cassidy & McCandless,2005). Για το λόγο αυτό, τα άτομα με PWS
θα πρέπει να έχουν περάσει από μελέτη ύπνου και εξέταση του αναπνευστικού
συστήματος πριν από την έναρξη θεραπείας με GH. Είναι σημαντικό να σημειωθεί
ότι τα άτομα με PWS, τα περισσότερα από τα οποία είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα, μπορεί
να υποφέρουν ήδη από αναπνευστικά προβλήματα και υπεργλυκαιμία και απλά με τη
χρήση της GH να επιδεινώνονται. Κάθε GH
αγωγή πρέπει να παρακολουθείται στενά από γιατρό (Cassidy & Driscoll,2009;Pereira & Schalk,2009).
1.9.3 Sex-ορμονική θεραπεία
Το σύνδρομο Prader-Willi
είναι αποτελέσματα της δυσλειτουργίας του υποθαλάμου. Αυτή η δυσλειτουργία όπως
αναφέρθηκε και παραπάνω, προκαλεί μια διαταραχή που ονομάζεται υπογοναδισμός
και η οποία οδηγεί σε μείωση της λειτουργίας των ωοθηκών στα κορίτσια και των
όρχεων στα αγόρια. Τα επίπεδα
ορμονών του φύλου είναι πολύ χαμηλά. Τα αγόρια δεν παράγουν αρκετή τεστοστερόνη
και τα κορίτσια δεν παράγουν αρκετά οιστρογόνα. Έχει αποδειχθεί ότι η χρήση των
ορμονών των δευτερευόντων χαρακτηριστικών των φύλων είναι πολύ αποτελεσματική.
Και οι άνδρες και οι γυναίκες με σύνδρομο Prader Willi δείχνουν γενικά καλή
ανταπόκριση στην ορμονική
θεραπεία. Στους άντρες βελτιώνεται το σχήμα του σώματός τους, του
προσώπου, των μαλλιών, το μέθεγος των γεννητικών τους οργάνων και η λειτουργία
τους, ενώ στις γυναίκες παρατηρείται μεγαλύτερη ανάπτυξη του μαστού και
βελτίωση της εμμήνου ρύσεως (Butler,Lee et. al.,2006). Για τους άνδρες, η θεραπεία αποτελείται από μια
καθημερινή χαμηλή δόση τεστοστερόνης
ή τζελ, η οποία για κάποιους μπορεί να είναι προτιμότερη από μια μηνιαία
ένεση τεστοστερόνης, ενώ η θεραπεία για τις γυναίκες περιλαμβάνει οιστρογόνα
και προγεστερόνη. Ωστόσο, η θεραπεία μπορεί να συνοδεύεται από παρενέργειες. Η
τεστοστερόνη για παράδειγμα, μπορεί να μειώσει το περιεχόμενο των οστών σε
μεταλλικά στοιχεία και να συνεισφέρει στην εκδήλωση οστεοπόρωσης
(Μίλεσης,2010). Αντίστοιχα τα φάρμακα που περιέχουν οιστρογόνα,μπορεί να
αυξήσουν τον κίνδυνο θρόμβωσης του αίματος, ειδικά σε συνδυασμό με την
παχυσαρκία. Γι’αυτό είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση των
παρενεργειών αυτών, όπως και των παρενεργειών όλων των φαρμάκων (Butler,Lee et. al.,2006).